Ecografia pleuro-polmonare: alcune riflessioni per la pratica

Ho letto con molto interesse il recente articolo sull’ecografia del torace (Il Pediatra 2014; 1: 44-47). Tuttavia – anche in base alla mia pratica professionale – mi sembra che alcune puntualizzazioni possano essere utili a una concreta applicazione clinica di questa nuovo approccio all’imaging della patologia polmonare in età pediatrica.

In primo luogo, mi sembra opportuno ribadire che si tratta sempre di un’ecografia pleuro-polmonare (EPP), che a differenza di altre tecniche di imaging tradizionali – come RX torace (RXT), ecografia addominale, RMN e TC – non si basa sulla visualizzazione/ricostruzione delle strutture anatomiche esplorate, ma sulla valutazione di artefatti ecografici dovuti alla diversa impedenza tra l’aria (nel polmone) e le altre strutture presenti nel campo di interesse (cute, sottocute, coste, pleura) ^1-3. Nel polmone sano, vengono quindi ricercati artefatti fisiologici presenti, come le linee A di riverbero, dovute al contenuto aereo del parenchima sottostante ai foglietti pleurici, abbinate al fisiologico sliding o gliding pleurico, dipendente quest’ultimo dal movimento della pleura parietale con la respirazione. Nel polmone patologico, l’EPP valuta principalmente il contenuto di liquido presente a livello interstiziale più che endo-alveolare, ricercando artefatti patologici come le linee B, equivalenti alle “code di cometa delle cisti” a partenza dalla linea pleurica: il numero delle linee B risulta proporzionale alla compromissione (contenuto di liquido) del sottostante parenchima polmonare. Esiste infatti un grading ecografico che parte da poche linee B (numericamente contabili), molte (polmone black-white), sovrapposte e non più singolarmente distinguibili (polmone white lung) fino alla atelectasia/consolidamento (hepatic lung). I suddetti quadri ecografici, dipendenti dall’aumentato contenuto liquido interstiziale (fino all’edema polmonare), risultano di ovvia utilità – ad esempio – in ambito di urgenza cardiologica per valutare la risposta a una specifica terapia perfino in poche ore data la ripetibilità dell’indagine ecografica ⁴.

In neonatologia, l’EPP risulta di estrema utilità non solo per la possibilità di ridurre il numero delle radiografie nella Neonatal Respiratory Distress Sindrome (NRDS) e nella tachipnea transitoria (TTN), ma anche per discriminare le due forme tra loro. Mentre l’NRDS presenta – come indicato nell’articolo – un quadro classicamente descritto come white lung stabile e diffuso su tutti i campi polmonari, la TTN mostra tale reperto solo sui campi basali con risoluzione spontanea in poche ore. Inoltre, poiché l’EPP valuta il contenuto di liquido interstiziale, deve essere ben chiaro che l’EPP non mette in evidenza variazioni/miglioramenti dopo la somministrazione di surfactante in caso di RDS; permane cioè il quadro di white lung nonostante in miglioramento clinico e radiologico. Da ciò facilmente si evince come EPP e RXT siano tecniche complementari e solo parzialmente sovrapponibili ^5.

Mi sembra poi opportuno ricordare che l’EPP nasce in ambito di pronto soccorso sia per diagnosticare il pneumotorace (PNX) anche minimo (in cui scompare il fisiologico sliding pleurico dovuto alla respirazione), sia per guidare l’esecuzione delle procedure invasive di drenaggio. In questo ambito, l’EPP risulta insuperabile per la sua natura di valutazione dinamica piuttosto che di immagine statica (anatomica) degli organi ^6. L’eco-fast multiorgano per il politraumatizzato – anche pediatrico – è pertanto divenuto rapidamente lo standard di riferimento quanto meno dei Pronto Soccorso di terzo livello ^7.

Infine, oltre ad addensamenti polmonari (di natura infettiva e non), l’EPP riesce anche a visualizzare versamenti pleurici molto piccoli (fino a 5-10 ml) non identificabili con la più comune RXT (almeno 100 ml necessari). Poiché un liquido non presenta impedenza, l’EPP riesce anche a discriminare la tipologia del versamento (come per altro l’ecografia addominale) distinguendo tra trasudato (sempre anecogeno), essudato (spesso diffusamente ipoecogeno con materiale corpuscolato in sospensione) fino all’emotorace franco (fini echi omogeneamente distribuiti che se non drenato tende ad organizzarsi nel tempo). Sebbene quadri ecografici di versamento purulento o fibrino-ematico risultino indistinguibili, l’anamnesi unita all’EPP può correttamente indirizzare la diagnosi (es. polmonite vs. trauma toracico) ^1-3. Un limite dell’EPP rimane però nella quantizzazione (volumetrica) del versamento pleurico e del PNX, difficile e non ancora ben standardizzata.

In sintesi, per la sua innocuità e per la possibilità di ripetibilità anche al letto del bambino, l’EPP potrebbe quindi essere considerata come l’estensione di un fonendoscopio per il pediatra, in particolare in ambito d’urgenza ¹. Per la sua natura dinamica e per la sensibilità, dovrebbe poi essere direttamente utilizzata dal medico che gestisce il piccolo paziente e che può meglio valutare/interpretare i vari parametri riscontrati sia dal punto di vista semiologico che strumentale. È però evidente che tutte le tecniche di imaging toracico attualmente disponibili ‒sebbene parzialmente sovrapponibili ‒ presentano caratteristiche tecniche, che solo il medico adeguatamente formato è in grado di scegliere/sfruttare per dirimere specifici aspetti nella gestione delle problematiche del singolo bambino.

Francesco Massart

UO Pediatria 1, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, Pisa

Bibliografia

1         Cattarossi L. Lung ultrasound: its role in neonatology and pediatrics. Early Hum Dev 2013; 89 Suppl 1: S17-9.

2         Lichtenstein D. Lung ultrasound in acute respiratory failure an introduction to the BLUE-protocol. Minerva Anestesiol 2009; 75(5): 313-7.

3         Supakul N, Karmazyn B. Ultrasound of the pediatric chest–the ins and outs. Semin Ultrasound CT MR 2013; 34(3): 274-85.

4         Repessé X, Charron C, Vieillard-Baron A. Right ventricular failure in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Minerva Anestesiol 2012 ;78(8): 941-8.

5         Copetti R, Cattarossi L. The Double Lung Point. An ultrasound Sign Diagnostic of Transient Tachipnea of the Newborn. Neonatology 2007; 91: 203-09.

6         Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Crit Care 2013; 17(5): R208.

7         Kohli-Seth R, Neuman T, Sinha R, Bassily-Marcus A. Use of echocardiography and modalities of patient monitoring of trauma patients. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23(2): 239-45.